Do dogodka je prišlo zaradi zamenjave vzorcev tkiv, zaradi česar je bil na operacijo napoten napačen bolnik. Več informacij glede dogodka, ki vključuje zamenjavo tkivnih vzorcev dveh bolnikov, pa so na novinarski konferenci predstavili predstavniki Medicinskega centra Barsos, Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in Onkološkega inštituta Ljubljana, so sporočili iz Barsosa.
Direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn je v uvodu predstavila, kaj se je zgodilo. V njihovem medicinskem centru so 4. oktobra 2023 opravili gastroskopijo želodca pri dveh pacientih. Pri obeh so tudi odvzeli vzorec za histopatološki pregled. Vzorca so poslali na Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Pri enem vzorcu so odkrili prisotnost rakavih celic, pri drugem pa ne. Pacienta, pri katerem so na podlagi rezultatov odkrili raka so napotili na nadaljnje zdravljenje, na Onkološkem inštitutu so mu 27. novembra želodec odstranili.
Petega januarja so bili nato obveščeni, da pri pregledu odstranjenega želodca niso zaznali rakavih celic. Direktorica je bila o sumu na morebitno zamenjavo vzorcev obveščena 8. januarja, takoj je sprožila preiskavo. V sredo, 10. januarja letos, so Inštitutu za patologijo podali zahtevo za ponovno analizo vzorcev.
Kje je prišlo do napake ne morejo potrditi
Nove rezultate so prejeli 1. februarja. Analiza je pokazala, da se je zamenjava z veliko verjetnostjo zgodila. Gastroenterolog se je z vsakim od pacientov naslednji dan dogovoril za sestanek in obema pojasnil, da so se zamenjali vzorci. “Kje je prišlo do napake in ali je ta posledica opustitve dolžne skrbnosti ali naključje, ne morem potrditi. Samo dejstvo, da je do zamenjave in s tem škode za pacienta sploh prišlo, v vsakem primeru obžalujemo. Že smo sprejeli dodatne preventivne ukrepe in postopke. Iskali bomo dodatne protokole, da se tovrstne menjave ne bodo več dogajale. Prav tako smo v stiku z obema pacientoma in bomo skupaj iskali rešitve, da vsaj malo ublažimo situacijo,'' je dejala direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn. Zaprosili pa so tudi za nadzor Urada za nadzor kakovosti in investicije v zdravstvu.
Predstojnik Inštituta za patologijo prof. dr. Jože Pižem je opisal standardne postopke Inštituta, ki so jim po njegovih besedah sledili tudi v omenjenem primeru. Oba vzorca so ob prihodu označili s črtnimi kodami. Dodal je, da so takoj, ko so bili obveščeni o sumu zamenjave in zaprosilu dodatne analize, nemudoma pristopili k preiskavi ter naročili analizo istovetnosti vzorcev na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. "Ta je žal potrdila, da je prišlo do zamenjave vzorcev - vzorec, v katerem je bil rak, ni bil vzorec pacienta, ki so mu operirali želodec," je dejal.
Hkrati so na Inštitutu za patologijo izvedli ponovno preverjanje protokolov in procesov zvezi z obravnavo obeh bolnikov in izvedli notranjo revizijo, ki je na podlagi pregleda fotodokumentacije vzorcev in časovnih značk v njihovem laboratorijskem informacijskem sistemu zaključila, da ni nobenega utemeljenega suma, da bi do zamenjave vzorcev na njihovem inštitutu, je pojasnil. "Na našem institutu torej do zamenjave vzorcev ni prišlo."
Bolniku ponudili psihološko pomoč
Tudi strokovna direktorica Onkološkega inštituta Ljubljana izr. prof. dr. Irena Oblak je izrazila obžalovanje ob tem dogodku. Povedala je, da so ob sprejemu bolnika ravnali skladno s strokovnimi smernicami diagnostike in zdravljenja. Pacient, ki so mu odstranili želodec, je na inštitut z diagnozo medicinskega centra Barsos prišel v drugi polovici oktobra 2023. Opravil je prvi pregled, v ustreznem časovnem roku pa tudi dopolnilne diagnostične preiskave. Glede na histološki izvid je zdravnik svetoval operativno zdravljenje. Dopolnilne preiskave, ki so bile opravljene na inštitutu, niso dale znakov, da histološki izvid, s katerim je bolnik prišel k njim, ne bi bil ustrezen.
Predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana doc. dr. Gašper Pilko, dr. med. je pojasnil, da je bolnik po novembrski operaciji dobro okreval. Operativno odstranjeno tkivo je bilo po ustaljenem postopku poslano na patološki pregled na Oddelek za patologijo OI, ki je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca raka ni bilo. Zaradi ugotovljenega odstopanja so na Oddelku za patologijo OI v drugi polovici decembra opravili dodatno analizo vzorca tkiva iz prvotne biopsije, ki jo je bolnik opravil v Medicinskem centru Barsos. Rezultati preiskave so potrdili, da gre v vzorcu te biopsije, ki je bila odvzeta v MC Barsosu, za raka.
Kirurg z Onkološkega inštituta je o tem obvestil pristojnega specialista v MC Barsos. Konec januarja 2024 pa je MC Barsos obvestil OI, da je najverjetneje prišlo do zamenjave vzorcev med dvema bolnikoma. OI je ob tem takoj kontaktiral bolnika, ki je bil o dogodku že predhodno obveščen s strani Barsosa. Bolniku so takoj ponudili psihološko pomoč in podporno zdravljenje, predvsem v obliki klinične prehrane. Bolniku bodo na Onkološkem inštitutu Ljubljana na voljo, kolikor časa bo to potreboval, ta je sicer pomoč zavrnil.
