Po škandalu zaradi odstranitve želodca je na dan prišla še ena zgodba iz maja 2023. Kot poroča MMC, so na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete bolniku zaradi suma na rak prostate vzeli vzorec tkiva, na podlagi katerega so postavili diagnozo raka. Po preverjanju pa so nato ugotovili, da je prišlo do napake pri procesiranju vzorca in posledično do postavitve napačne diagnoze raka pri bolniku.

Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je potrdil, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiva prostate. Kot je poudaril, je inštitut v celoti prevzel odgovornost za napako, ministrstvu za zdravje pa je niso prijavili, ker niso vedeli, da so kot izvajalec diagnostike na področju patologije to dolžni storiti.

Napaka pri procesiranju vzorca in postavljanju napačne diagnoze

Po preverjanju so ugotovili, da je maja 2023 na Inštitutu za patologijo medicinske fakultete prišlo do napake pri procesiranju vzorca prostate in postavitve napačne diagnoze raka pri bolniku, ki je bil sicer v UKC-ju Ljubljana obravnavan zaradi suma na rak prostate, so za MMC sporočili iz UKC-ja Ljubljana.

Na osnovi napačnega patološkega izvida ter kliničnih okoliščin in slikovnih izvidov so v UKC Ljubljana izvedli kirurški poseg, ki pa je bil obsežnejši, kakor bi bil v primeru negativnega patohistološkega izvida. Na UKC Ljubljana so za MMC povedali še, da bi bil tudi sicer pri pacientu sicer indiciran operativni poseg, in dodali, da je pacient po operaciji okreval v skladu s pričakovanji.

Zagotovili so, da so o rezultatu analize takoj obvestili pacienta, ki zdravljenje nadaljuje v Urološki ambulanti ljubljanskega UKC-ja.

"Izveden je bil varnostni pogovor vodstva Urološke klinike in Inštituta za patologijo medicinske fakultete, na katerem so primer analizirali in sprejeli določene korektivne ukrepe. O rezultatu analize smo v UKC-ju Ljubljana tudi takoj obvestili pacienta, ki nadaljuje zdravljenje v Urološki ambulanti UKC-ja Ljubljana," so še razložili.

Pa bi moral UKC javnost obvestiti tudi o tem primeru? Na ministrstvu za zdravje so za MMC pojasnili, da v tem primeru protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti, vendar je prav, da je javnost vseeno obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi.

Kako je prišlo do napake?

Kot je v današnji izjavi pojasnil Pižem, so na inštitut avgusta lani prejeli v pregled vzorec kirurško odstranjene prostate, ki so jo pacientu odstranili zaradi predhodne diagnoze raka prostate, ki je bila postavljena na njihovem inštitutu. Po natančnem in standardnem pregledu patologinja v odstranjeni prostati ni ugotovila raka, zato je pregledala predhodne vzorce, ki so bili pri tem pacientu odvzeti maja 2023 s postopkom igelne biopsije.

Ugotovila je, da je bil v predhodnih vzorcih rak prisoten le v enem od 12 koščkov tkiva. Zaradi tega je posumila na možnost zamenjave in ponovno pregledala vzorce igelnih biopsij vseh pacientov, ki so jih tisti dan prejeli v pregled na inštitut za patologijo. Ugotovila je, da je pri enem od drugih pacientov v več koščkih tkiva prisoten podoben rak kot v enem koščku tkiva pri pacientu, ki je imel odstranjeno prostato. Zato je posumila na možnost, da tkivni vzorec z rakom dejansko pripada drugemu pacientu.

Pižem je poudaril, da so o tem takoj obvestili urologe iz Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana - tako kirurga, ki je opravil operacijo, kot predstojnika kliničnega oddelka za urologijo. Hkrati so izvedli tudi dodatni potrditveni pregled na inštitutu za sodno medicino, ki je potrdil, da je dejansko prišlo do zamenjave dveh koščkov oziroma dveh vzorcev.

Pacient se počuti dobro

Posledica te zamenjave je bila, da je bila pri pacientu odstranjena prostata na bolj obsežen način, kot bi bila sicer zaradi narave bolezni, ki jo je ta pacient imel, je pojasnil Pižem. Pacient bi namreč vseeno moral na operacijo, a bi bila ta manj radikalna. V primeru raka namreč kirurgi težijo k odstranitvi prostate v celoti, da rak ne bi več ostal v telesu, če gre za benigno spremembo, pa je odstranitev manj obsežna, je povedal Pižem.

"Kot predstojnik inštituta in kot človek se zavedam teže in odgovornosti glede teh dogodkov. Lahko vam zagotovim, da smo na inštitutu za patologijo naredili vse, da se kaj podobnega ne bi več zgodilo oziroma da to možnost zmanjšamo na največji možen minimum. Še naprej si bomo prizadevali, da bomo opravljali dobro in vestno ter strokovno naše diagnostično delo," je dejal.

Pojasnil je, da pacienta osebno ne poznajo in z njim niso bili v stiku, v kliničnem centru pa so jim zagotovili, da dobro okreva in se tudi dobro počuti. "Za vse to smo kolegom neizmerno hvaležni, vendar pa naj poudarim, da nas to ne odveže naše odgovornosti za napako, za katero se še enkrat iskreno opravičujem," je še poudaril predstojnik inštituta za patologijo.

Niso vedeli, da so dolžni prijaviti napako

Informacije o morebitnem zahtevku za odškodnino zaradi napake po njegovih besedah nimajo. So pa, kot je poudaril Pižem, na sestanku z urologi jasno povedali, da poleg tega, da prevzemajo odgovornost za napako, prevzemajo tudi morebitno odškodninsko odgovornost. Ob tem se je Pižem še opravičil, ker o napaki niso poročali ministrstvu za zdravje.

"Enostavno nismo vedeli, da moramo kot izvajalec diagnostike na področju patologije take incidente javljati ministrstvu za zdravje, se bomo pa zato ministrstvu opravičili in sprejeli vse morebitne ukrepe, ki nam bodo s strani ministrstva naloženi," je dejal. Odkar spremljajo, podatkov o morebitnem še kakšnem podobnem primeru zamenjave tkiv nimajo.

Izvajalci naj bi ministrstvo o napakah obvestilo do 48 ur po dogodku

Ministrstvo za zdravje in urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu o napačno diagnosticiranem raku prostate pred današnjimi objavami v medijih nista bila obveščena, čeprav so izvajalci to dolžni storiti v 48 urah po dogodku, je v izjavi povedal državni sekretar Marjan Pintar. Danes pa so prejeli dodatna pojasnila inštituta za patologijo.

Ali bo ministrstvo uvedlo nadzor, za zdaj še ne morejo odločiti, je dejal Pintar. "Potrebno je pridobiti vse relevantne podatke in na podlagi tega se bomo odločali, ali je tovrsten nadzor sploh potreben," je pojasnil. V kolikor bodo okoliščine tega primera dovolj razjasnjene, morda tovrsten nadzor po njegovih besedah ne bo potreben. "Ne odrejamo nadzora čisto v vseh primerih morebitnih napak," je dodal.

Izvajalci naj bi ministrstvo o napakah obvestilo do 48 ur po dogodku. Če jih ne obvestijo sankcij ni, saj lahko te določa le zakon, a tudi zakona o kakovosti v zdravstvu v Sloveniji še ni. Zakon je sicer v pripravi, prejšnji teden so ga predstavili strateškem svez za zdravstvo, je povedal Pintar. Opozoril pa je, da cilj roka ni sankcioniranje, ampak izboljšanje kakovosti.

Poudarek, da imamo v Sloveniji kakovosten zdravstveni sistem

Ob tem je Pintar zagotovil, da zdravstveni sistem ne razpada, skrb pacientov pa ni potrebna, saj imamo v Sloveniji kakovosten zdravstveni sistem. "Napake pri zdravljenju se dogajajo v vseh zdravstvenih sistemih in se dogajajo vedno," je dejal. Na ministrstvu poudarjajo, da je treba napake pravočasno prijaviti, da lahko primere analizirajo in poskušajo poskrbeti, da se napake dogajajo v čim manjšem obsegu.

Od leta 2016 so letno prijavljene od ena do tri napake. "Mislim, da je najverjetneje teh napak v praksi več in tudi to je eden od ciljev zakona o kakovosti in zdravju, da bodo vse te napake prijavljene in da se iz vsake nekaj naučimo," meni.