Napaka, povezana z zamenjavo identitete dveh bolnikov, je nastala v procesu predaje pacienta, neposrednega storilca napake pa tudi ta nadzor ni definiral, so v odzivu na sistemski nadzor zapisali v Splošni bolnišnici Celje. Že doslej sprejete ukrepe bodo preverili in uskladili še s priporočili in ukrepi komisije, ki je opravila sistemski nadzor. Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu ministrstva za zdravje je namreč zaključil sistemski nadzor septembrske zamenjave identitete dveh bolnikov v celjski bolnišnici.
Do zamenjave bolnikov naj bi prišlo v prostorih triaže
Kot so v petek sporočili z ministrstva, komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave bolnikov prišlo v prostorih triaže urgentnega centra Splošne bolnišnice (SB) Celje. Šlo je za zamenjavo identitete dveh bolnikov, ki so ju v celjsko bolnišnico z istim reševalnim vozilom pripeljali iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.
Splošna bolnišnica Celje je poročilo o sistemskem nadzoru prejela in v današnjem odzivu zapisala, da je tako kot bolnišnični izredni interni strokovni nadzor tudi sistemski nadzor ugotovil, da je do zamenjave identitete dveh pacientov prišlo v prostorih triaže urgentnega centra Celje.
Pri čemer so, kot so zapisali v bolnišnici, “nadzorniki ugotavljali, da je k temu najverjetneje pripomogel predhodni administrativni vpis obeh pacientov, ki je bil zaporedno obrnjen glede na sam potek oz. zaporedje obravnave posameznega pacienta v triažnem prostoru“.
Komisija je tekom nadzora ugotovila več sistemskih pomanjkljivosti
Napaka je po navedbah bolnišnice nastala v procesu predaje pacienta, neposrednega storilca napake pa tudi ta nadzor ni definiral. “Komisija je namreč tekom nadzora ugotovila več sistemskih pomanjkljivosti, ki so najverjetneje kot splet nesrečnih okoliščin privedle do zamenjave identitete med pacientoma,” so zapisali v bolnišnici.
Komisija je namreč tekom nadzora ugotovila več sistemskih pomanjkljivosti, ki so najverjetneje kot splet nesrečnih okoliščin privedle do zamenjave identitete med pacientoma.
Ob tem so dodali, da so takoj po neželenem dogodku v bolnišnici preverili protokole preverjanja identitete v posameznih procesih zdravljenja, ki potekajo v bolnišnici, in jih dopolnili z ustreznimi kontrolnimi mehanizmi, da bi zmanjšali možnost ponovitve takšnega dogodka. “Zdaj jih bomo preverili in uskladili še s priporočili in ukrepi komisije, ki je opravila sistemski nadzor,” so dodali v bolnišnici, kjer so ponovno izrazili obžalovanje zaradi neželenega nesrečnega dogodka.
V času zdravljenja je, kot je znano, eden od omenjenih dveh bolnikov umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili o smrti obveščeni svojci napačnega bolnika. Za napačno identifikacijo so izvedeli kasneje, ko so umrlega že pokopali.
Ministrstvo za zdravje je nato sprožilo postopke za uvedbo sistemskega nadzora v SB Celje, Zdravstvenem domu (ZD) Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.
STA
