Del nove zdravstvene reforme, ki je ključni cilj aktualne vlade, je ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Po mnenju ministra za zdravje Danijela Bešiča Loredana je obstoječa oblika dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki je bila implementirana pred tremi desetletji, danes daleč od tistega, za kar je bila zamišljena. Podobno so nam potrdili na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), kjer so nam dejali, da so že pred leti ugotovili, da ima sedanja sistemska ureditev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja velike sistemske pomanjkljivosti. Med njimi je zagotovo – kot opažajo tudi na Delavski svetovalnici, na katero se obračajo uporabniki – da morajo pacienti vedno pogosteje plačevati za zdravstvene storitve in zdravila, ki jih nujno potrebujejo. Bo sledila ukinitev ali temeljita sprememba in v čem je pravzaprav problem?

Kdo določa, kaj je potrebno doplačati?

V Sloveniji dopolnilno zdravstveno zavarovanje ponujajo zavarovalnice Vzajemna, Generali in Triglav. Na Zavarovalnici Vzajemna so nam pojasnili, da se v Sloveniji glavnina javnih sredstev za zdravstvo zbere iz prispevkov na plače v obliki obveznega zdravstvenega zavarovanja. Med zasebne vire financiranja zdravstva medtem spada dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Ko posameznik zboli ali se poškoduje, plača ZZZS iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja le del stroškov za zdravstvene storitve, del stroškov pa nosi zavarovalnica, pri kateri ima posameznik sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Tisti državljani, ki dopolnilnega zavarovanja nimajo, morajo razliko do polne vrednosti zdravstvene storitve plačati sami. Kolikšen delež plača ZZZS in kolikšnega zavarovalnica oziroma bolnik brez dopolnilnega zavarovanja, je odvisno od vrste zdravstvenih storitev. Ob tem je jasno, da so osebe, ki si dodatnega zavarovanja ne morejo privoščiti, ogrožene.

Če posameznik nima dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, mora tako doplačati npr. 10 odstotkov vrednosti najzahtevnejših zdravstvenih storitev, 20 odstotkov vrednosti večine zdravljenj v bolnišnicah, pri specialistih in v osnovnem zdravstvu, 30 odstotkov vrednosti zdravljenj večine poškodb in zdravil iz pozitivne liste, 90 odstotkov vrednosti nenujnih reševalnih prevozov in mnogih okrevanj v zdraviliščih, 90 odstotkov vrednosti zdravil z vmesne liste, očal in zobne protetike, razlagajo na zavarovalnici Vzajemna.

Že leta se stroški prenašajo iz javnega financiranja na zavarovance

Kot so še nam razložili na zavarovalnici Vzajemna, se je v 23. letih od od uvedbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja politika finančne težave zdravstva reševala s prenosom deležev kritij na dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki je bil vsa ta amortizer zdravstva, saj sta politika in ZZZS v primeru izgub preprosto povečala tiste deleže v cenah zdravstvenih storitev, ki jih krijejo zavarovalnice. Na ta način so se posredno na zavarovance potihoma prenašali stroški iz javnega financiranja, da smo lahko ohranjali stabilnost in enako košarico pravic.

Vse tri zavarovalnice, ki ponujajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ob tem poudarjajo, da ne spreminjajo kriterijev oziroma ne vplivajo na pravice zavarovancev. Pravice iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja in posledično iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja določata ZZVZZ (Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju) in ZZZS. Zavarovalnice pa ne določajo pravic iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, razlagajo na zavarovalnici Generali.

Na Vzajemni povedo, da je ena od težav v tem, da zavarovalnice nimajo nobenega vpliva na racionalno porabo sredstev, ker se ne morejo pogajati glede cen storitev. “Pri nas se o obsegu in cenah storitev v celoti dogovarja ZZZS, in to celo pri storitvah, ki jih v 90 % krijemo zavarovalnice. Zavarovalnice bi se morale v imenu zavarovancev in njihovega denarja pogajati z izvajalci o tem, kaj kupujemo in po kakšni ceni. Prepričani smo, da bi bil tak sistem bolj transparenten in učinkovit.” Menijo, da če bi zavarovalnicam omogočili, da začnejo na trgu zdravstvenih storitev izvajati vlogo aktivnega kupca, bi to privedlo do racionalnejše rabe sredstev in prihrankov v sistemu.

Potrebno je doplačati tudi npr. za zdravila, ki zdravijo kronične težave

Zakaj pa je potrebno doplačati za zdravila, ki jih osebe nujno potrebujejo? Na Generaliju pojasnjujejo, da je ZZZS skozi leta spremenil določene pravice iz osnovnega zdravstvenega zavarovanja. V času od 1. 1. 2020 do 1. 2. 2023 je v nabor vključil več kot 1270 novih storitev in okrog 110 storitev, ki se izvajajo pri zdravljenju na daljavo. Med izločenimi so se pojavile nekatere pravice do medicinskih pripomočkov, na seznamu zdravil, za katera je treba doplačati iz lastnega žepa, je tudi nekaj več zdravil, predvsem za zdravljenje kroničnih težav, kot sta visok krvni tlak in visok holesterol.

“Javni zdravstveni sistem ima omejen obseg razpoložljivih sredstev, zato vedno daje prednost zdravljenju nujnih in življenjsko ogrožajočih bolezni. Omejen obseg sredstev se odraža predvsem na manj nujnih zdravstvenih storitvah, predvsem v obliki daljših čakalnih dob, večjih doplačil, nekatere storitve pa so celo v celoti samoplačniške. T.i. ‘nenujne’ zdravstvene težave, ki ne ogrožajo življenja posameznika, pa lahko pomembno vplivajo na njegovo splošno zdravstveno stanje in življenjski slog,” razlagajo na Zavarovalnici Generali in poudarijo, da zavarovalnice le sledijo temu, kar odloči ZZZS, ko opredeljuje, katere pravice (in v kakšni višini) so del obveznega zavarovanja.

Tudi na ZZZS imajo zavezane roke

Na ZZZS so medtem razkrili, da so zakonodaja in podzakonski predpisi glede obsega kritja zdravstvenih storitev v breme obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja nespremenjeni že več kot 10 let, zato pri njihovemu izvajanju v praksi ni nobenih sprememb.

Že pred leti so ugotovili, da sedanja sistemska ureditev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja izkazuje naslednje ključne sistemske pomanjkljivosti:

  • zaradi dolgoročnega dvigovanja cen premij vse večja možnost izstopa ljudi iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja,
  • tveganja doplačil za osebe brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja so nesprejemljivo visoka,
  • ogrožena zdravstvena varnost za osebe brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Vendar gre pri spremembah ali ukinitvi predvsem za politično vprašanje, saj je predvsem naloga politike, da se dogovori, kakšna je za Slovenijo primerna davčna in socialna politika.

Podražitve premij so neizogibne, saj se povišujejo cene zdravstvenih storitev

Cene zdravstvenih storitev se povišujejo, kar bo kmalu vplivalo tudi na premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Minister za zdravje je napovedal, da so bodo te podražile za 10 evrov. Na Vzajemni pojasnjujejo, da na premijo med drugim vplivajo višina in obseg doplačil, spremembe cen zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter medicinska inflacija, dopolnilno zdravstveno zavarovanje pa je močno odvisno od gibanj v obveznem zavarovanju.

Na zavarovalnici Triglav medtem povedo, da se stalno povečuje obseg odhodkov za doplačila k zdravilom in zdravstvenim storitvam, s katerimi zavarovanci preko dopolnilnega zavarovanja sofinancirajo razliko do celotne vrednosti zdravstvenih storitev javnega zdravstvenega sistema, ki ga osnovno zavarovanje ne krije v celoti. “Za pokrivanje tovrstnih povečanih odhodkov zadnjega četrtletja 2022 in prvih mesecev letošnjega leta, so zavarovalnice v sklopu interventnega zakona o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema (ZNUZSZS) uporabile presežena sredstva iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki so nastala v času epidemije, kot posledica omejitvenih ukrepov in zaradi manjšega obsega izvedenih zdravstvenih storitev v javnem zdravstvenem sistemu, ki ga sofinancirajo.”

Vsaka odločitev zakonodajalcev o spremembah cen storitev in plač v zdravstvu ima neposreden vpliv na stroške zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje.

Vendar bo po porabi teh rezerviranih sredstev in v kolikor se bo trend rasti celotnih odhodkov v zdravstvenem sistemu nadaljeval tudi v prihodnje, sprememba premije neizogibna, saj povečani odhodki iz naslova osnovnega zdravstvenega zavarovanja, ki ga upravlja ZZZS, pomenijo tudi povečanje odhodkov iz naslova dopolnilnega, pojasnjujejo na Triglavu in dodajo, da na te odhodke zavarovalnice nimajo vpliva. Zavarovalnice bodo sicer o spremembi premije zavarovance in javnost pravočasno in na primeren način obvestile v skladu z zakonskimi določili, ni še znano, kdaj točno bo prišlo do podražitev.

Bo dopolnilno zdravstveno zavarovanje spremenjeno ali ukinjeno in kdaj?

Na ZZZS poudarjajo, da gre pri spremembah ali ukinitvi predvsem za politično vprašanje, saj je predvsem naloga politike, da se dogovori, kakšna je za Slovenijo primerna davčna in socialna politika. Razprava o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju bo po oceni ministra za zdravje na vrsti pozno jeseni z ustreznimi izračuni. Sledila bo natančna odločitev, kako ukiniti oz. nadomestiti dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Možnosti naj bi bilo več, zaenkrat pa še ni znano, v katero smer se vlada nagiba.

Zavarovalnice za zapolnitev lukenj v osnovnem in dopolnilnem zavarovanju ponujajo tudi dodatna zavarovanja

Ker dopolnilno zdravstveno zavarovanje ne pokriva več vseh storitev in zdravil, za katere bi lahko rekli, da jih pacienti potrebujejo nujno, imajo na posameznih zavarovalnicah sicer dodatne storitve, s katerimi se lahko uporabniki dodatno zaščitijo – vsaj dokler na ministrstvu ne izpolnijo obljub in uredijo zdravstvenih zavarovanj.

Zavarovalnica Vzajemna ima v svoji ponudbi več dodatnih zdravstvenih zavarovanj, ki zavarovancem omogočajo omiliti nastale stroške, ki nastanejo v primeru bolezni ali poškodbe. V ponudbi dodatnih zavarovanj imajo tudi različne oblike zavarovanja Zdravstvena polica, ki omogoča, da v primeru bolezni ali poškodbe zavarovanec hitro pride do zdravstvene obravnave izven javne zdravstvene mreže. Za zdravstveno varnost lahko zavarovanci poskrbijo v obliki dveh Zdravstvenih polic – za specialistične zdravstvene storitve in operativne posege.

Tudi v ponudbi Triglav Zdravje je na voljo širok nabor dodatnih zdravstvenih zavarovanj, ki jih lahko sklenejo posamezniki ali podjetja za svoje zaposlene in v večini omogočajo tudi hiter dostop do samoplačniških zdravstvenih storitev. Poleg zdravstvenih zavarovanj, ki omogočajo hiter dostop do specialistično ambulantnih storitev, diagnostike, posegov in ambulantne rehabilitacije (Specialisti+), sta zavarovancem na voljo tudi zavarovanje Zobje in Zobje+, z zavarovanjem Zdravstveni nasvet si pa lahko zavarovanci omogočijo tudi telefonski pogovor z zdravnikom ali medicinskimi sestrami zase vsak dan v letu.

Zavarovalnica Generali medtem nudi z dodatnim zdravstvenim zavarovanjem Specialisti z asistenco rešitve za težave, ki se pojavljajo v javnem zdravstvenem sistemu. Zavarovanje Specialisti z asistenco pomaga zagotavljati zavarovancem ustrezno zdravstveno oskrbo. Za več informacij lahko obiščete spletno stran posamezne zavarovalnice.