V času epidemije koronavirusa odpadajo številni zdravniški pregledi in operacije, mnoge storitve pa bolnikom niso na voljo. Zaradi tega se je marsikdo že ob prvem valu epidemije nadejal, da se bo premija dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja morda znižala ali pa se bi plačevanje premije lahko zamrznilo. A temu najbrž ne bo tako. Samo v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Maribor je po besedah strokovnega direktorja Matjaža Vogrina že v času prvega vala epidemije koronavirusa odpadlo 1700 večjih operativnih posegov, več tisoč bolnišničnih obravnav in 83.000 ambulantnih obravnav. Kakšne posledice bo prinesel drugi val epidemije, si sploh ne upajo napovedovati.

Koliko presežka so ustvarile zavarovalnice s tem, ko so odpadli številni pregledi in obravnave

Kaj to pomeni za paciente? Vsekakor podaljšanje čakalnih dob in morda zaradi slabšega zdravstvenega stanja še več obravnav in posledično višje stroške. Ker je v tem obdobju odpadla cela vrsta operacij in pregledov, se je marsikdo nadejal, da vsaj dela storitev ne bo potrebno plačati oziroma da bi morda lahko bil znesek dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja nižji. Toda kaj na to pravijo v zdravstvenih zavarovalnicah, ki jim marsikdo očita, da v času epidemije kujejo dobičke? Zanimalo nas je, koliko presežka so ustvarile zavarovalnice s tem, ko so odpadli številni pregledi in obravnave, zneski pa so se kljub temu plačevali v polnem obsegu.

Javni zdravstveni sistem še vedno deluje, čeprav obravnave odpadajo

Izredne razmere na področju zdravstva vplivajo na izvajanje nekaterih storitev, predvsem nenujnih storitev, katerih izvajanje je na ta način odloženo na kasnejši čas. “Ne glede na to, javni zdravstveni sistem še vedno deluje, izvajajo se vse nujne storitve, ki jih z doplačili krije dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ), prav tako se izdajajo recepti za zdravila in pripomočke, ki jih prav tako lahko sofinancira DZZ,” so za Maribor24.si pojasnili v Slovenskem zavarovalnem združenju.

Kot dodajajo, je dejstvo, da odlog izvajanja nekaterih storitev lahko vpliva na podaljševanje čakalnih dob, a to ureja PKP5, ki ga je Državni zbor nedavno sprejel. Med drugim peti protikorona paket ureja tudi reševanje podaljšanih čakalnih dob in vire financiranja tega. “Eden izmed teh virov je dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki bo z začasno povišano stopnjo sofinanciral storitve, ki jih bo določilo ministrstvo za zdravje. Poenostavljeno gre za to, da se obseg izvajanja storitev interventno opravi v prihajajočem obdobju,” še dodajajo.

Presežna sredstva bodo namenili krajšanju čakalnih vrst

Kot so za Maribor24.si pojasnili pri Vzajemni, je pri njih praksa, da morebitna presežna sredstva uravnajo tako, da imajo od tega korist zavarovanci.

“Tako smo že v letih 2013 in 2014 del preplačane premije vrnili svojim zavarovancem v obliki poračuna, v letu 2014 pa smo znižali tudi premijo dopolnilnega zavarovanja. Tokrat bomo presežna sredstva, ki so posledica omejena dostopa do nenujnih zdravstvenih storitev v času epidemije covida-19, na podlagi Nacionalnega razpisa za izboljševanje dostopnosti do zdravstvenih storitev, namenili zmanjševanju čakalnih vrst v zdravstvu. Na ta način bodo naši zavarovanci prišli do nujno potrebnih pregledov, obravnav in operacij,” je pojasnila Suzana Žbogar, direktor službe za odnose z javnostmi.

Pri Vzajemni morebitna presežna sredstva uravnajo tako, da imajo od tega korist zavarovanci.

Kot dodaja, se je dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki je že vsa leta amortizer zdravstva, ponovno izkazalo za stabilen vir financiranja, pri katerem je tudi v času gospodarskih kriz zagotovljena proticikličnost. “Finančne težave zdravstva v preteklosti so se namreč reševale tudi s prenosom deležev kritij na dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki je s tem omilil negativne posledice krize na financiranje slovenskega zdravstva.”

Storitve niso odpovedane, temveč zgolj prestavljene

V zavarovalnici Triglav se zavedajo posebnosti trenutne situacije vezane na epidemijo COVID-19 in stisk, s katerimi se soočajo ljudje na eni ter zdravstveni sistem na drugi strani. Ob tem analizirajo dogajanje, ki neposredno vpliva tudi na zdravstvena zavarovanja.

“Ob tem želimo ponovno izpostaviti, da storitve v obdobju omejene aktivnosti v javnem zdravstvenem sistemu oz. v tistih ustanovah, ki izvajanje nenujnih oz. manj nujnih zdravstvenih storitev zaradi povečevanja kapacitet za zdravljenje bolnikov s Covid-19 omejujejo, niso odpovedane, temveč so prestavljene. S sprostitvijo omejevalnih ukrepov pa se  bo  njihovo izvajanje nadaljevalo. Prestavljene so le storitve, ki bi bile izvedene na podlagi napotnice z oznako »redno«. Zdravstvene storitve, pri katerih so napotnice označene z višjo stopnjo nujnosti, pa zdravstveni zavodi redno izvajajo tekom celotnega obdobja,” so pojasnili za Maribor24.si

Kot dodajajo, se za prve strošek doplačil tako zgolj prestavi v obdobje po povečani nevarnosti, za druge pa so doplačila iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (DZZ) že nastala in bila zaračunana.

Na višino doplačil vpliva tudi cena zdravil

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ) sicer krije razliko (tudi do 90 %) do celotne vrednosti zdravstvenih storitev, ki niso v celoti krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ). Poleg izvajanja zdravstvenih storitev na višino doplačil iz DZZ bistveno vpliva tudi kategorija zdravil, saj ta predstavlja dve petini vseh škod in stroškov celotnega DZZ in je glede na preteklo obdobje dejansko nespremenjena.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje krije razliko (tudi do 90 %) do celotne vrednosti zdravstvenih storitev, ki niso v celoti krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

“Zaradi razglašene epidemije COVID-19 je nastala razlika med načrtovanimi in realiziranimi izdatki za doplačila iz naslova DZZ. A Zakon o začasnih ukrepih za omilitev in odpravo posledic COVID-19 (PKP5), ki ga je Državni zbor RS sprejel 15. oktobra 2020, narekuje, da se jo uporabi za financiranje ukrepov za izboljšanje dostopnosti do zdravstvenih storitev oz. za namen zmanjševanje števila čakajočih pacientov nad najdaljšo dopustno čakalno dobo. Zbrana sredstva bodo tako ostala znotraj zdravstvenega sistema za financiranje zdravstvenih storitev za prebivalstvo v prihajajočem obdobju,” so še pojasnili.

Višek sredstev za krajšanje čakalnih vrst v prihodnje

Zbrana sredstva, ki so v tem obdobju nastala kot višek, bodo tako ostala na voljo za prihodnje financiranje zdravstvenih storitev in krajšanje čakalnih vrst. To izpostavljajo praktično vse zavarovalnice, tudi Generali, kjer poudarjajo, da so se nenujne zdravstvene storitve, ki so zaradi Covid-19 epidemije ostale neizvedene, zgolj zamaknile.

V poletnih mesecih, za katere je sicer značilen manjši obseg opravljenih zdravstvenih storitev, so izvajalci letos v velikem deležu že nadoknadili zamaknjene storitve iz pomladne epidemije Covid-19, kar je seveda vplivalo tudi na povečan obseg škod dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Zbrana sredstva, ki so v tem obdobju nastala kot višek, bodo ostala na voljo za prihodnje financiranje zdravstvenih storitev in krajšanje čakalnih vrst. To izpostavljajo praktično vse zavarovalnice.

“Vlada RS je v petem paketu ukrepov naslovila tudi čakalne vrste v zdravstvenem sistemu. Zakon določa, da morajo pri financiranju teh storitev s svojimi sredstvi sodelovati tudi zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, in sicer v višini razlike med ocenjenimi in dejanskimi izdatki za doplačila k zdravstvenim storitvam, ki je posledica ukrepov v obdobju razglašene epidemije,” so še pojasnili.

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje izvajajo na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (zakon) zavarovalnice: Generali zavarovalnica d.d. Ljubljana, Triglav, zdravstvena zavarovalnica d.d. in Vzajemna zdravstvena zavarovalnica d.v.z. .

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja delimo na (vir: ZZZS)

– prostovoljna zavarovanja za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti (storitve iz 2. do 6. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju – v nadaljevanju: ZZVZZ) – dopolnilna zdravstvena zavarovanja in
– prostovoljna zavarovanja za večji obseg pravic ali za višji standard storitev, kot je to določeno v obveznem zavarovanju, in za dodatne pravice, ki niso zajete v obveznem zavarovanju – dodatna oz. nadstandardna zdravstvena zavarovanja.Prostovoljno zdravstveno zavarovanje za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev krije razliko med polno vrednostjo zdravstvenih storitev in vrednostjo, ki se krije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZVZZ namreč v 23. členu določa, katere zdravstvene storitve se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krijejo v celoti (100%) in katere le v določenem odstotku. Poleg tega ZZVZZ v 23. členu določa tudi posebne skupine zavarovanih oseb, katerim so vse storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krite v celoti ter zavarovane osebe, katerim razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev krije proračun Republike Slovenije.

Plačilo zdravstvenih storitev se zagotavlja v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravljenje in rehabilitacijo:
– otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo,
– otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju,
– otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov.

Razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev, ki se krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in polno vrednostjo zdravstvenih storitev pa za določene skupine zavarovanih oseb zagotavlja proračun Republike Slovenije in sicer za:
– pripornike, ki niso zavarovanci iz drugega naslova, obsojence na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je bil izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog,
– zavarovance in po njih zavarovane družinski člani, ki nimajo zagotovljenega plačila zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če izpolnjujejo pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči, kar ugotavlja Center za socialno delo.

Prav tako proračun Republike Slovenije zagotavlja razliko nad ravnjo, ki jo krije obvezno zdravstveno zavarovanje za:
– vojaške invalide in civilne invalide vojne,
– vojne veterane in žrtve vojnega nasilja.

    V tem primeru proračun Republike Slovenije upravičencem krije premijo prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

Za sklenitev prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja se odločamo sami, vendar priporočamo, da se v primeru, da ne spadate v eno od zgoraj navedenih skupin, zavarujete za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti (vir: ZZZS).