Da se število depresivnih in anksioznih motenj povečuje, kljub temu, da je najhuje, vsaj kar se tiče covid-19, za nami, pove vodja Enote za forenzično psihiatrijo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor dr. Miran Pustoslemšek, še bolj zaskrbljujoče pa je dejstvo, da narašča število hospitaliziranih med mladimi. Posledice pa pušča tudi naraščajoča uporaba drog in drugih psihoaktivnih substanc, kjer prav tako število uporabnikov narašča. Na psihološko stanje našega naroda pa poleg številnih sivih con na področju mentalnega zdravljenja, dolgotrajnih stigem, ki so se zakoreninile v naši družbi, vpliva tudi sam genom in kulturni značaj Slovencev in Slovenk, ki je nastajal pravzaprav skozi vso zgodovino.

Epidemija je mimo, kakšne psihološke posledice se kažejo pri ljudeh?

Kar visok odstotek posledic opažamo pri ljudeh, ki so preboleli covid-19 in se soočajo s kognitivnimi motnjami, težavami z zbranostjo, upočasnjenostjo, utrudljivostjo, spominskimi težavami in podobno. Teh posledic je veliko, sicer pa imajo ljudje tudi posledice zaradi ekonomske situacije, ki jo je epidemija povzročila ali pa zaradi lockdowna samega. Ljudem se je življenjski stil radikalno spremenil z zmanjšanjem socialnih stikov, morda neprenašanjem drug drugega, starejši so se soočali s težavami z oskrbo, večjim strahom pred boleznijo in podobno. Ves čas je bila frekvenca obravnav povišana pri nas. Prav od začetka ne, ker nismo vedeli, v kakšne razsežnosti se bo to razvilo, zato smo omejili obravnave samo na urgence, vendar sedaj z zamikom obravnavamo še preostale.

V kolikšni meri obravnavate otroke in mladostnike?

Porast psiholoških motenj pri mladostnikih je enormna, epidemiološki podatki glede na našo državo so zelo slabi. Država je relativno pozno odreagirala na to, ampak se pozna, da je bilo v prejšnjih letih veliko zamujenega v smislu kapacitet. Številne regije namreč so bile dolgo brez pedopsihiatričnih servisov, zato je posledic temu primerno več. 

Včasih je veljalo, da je nekdo, ki je poiskal pomoč zaradi psiholoških težav, bil deležen stigme. Je stigma še vedno prisotna? Se je ta odnos spremenil?

Mislim, da je stigma v večji meri prepoznana in odpravljena. Opažamo, da ljudje nimajo več tovrstnih zadržkov kot pred recimo 20 leti in tudi okolica ne gleda na to več z obsojanjem, če nekdo poišče pomoč na področju duševnega zdravja. 

Ali ljudje, ko opazijo težave, pravočasno odreagirajo, ali jih napoti kdo drug?

Različno, večinoma bi rekel, da ja. Specifična skupina, ki je izstopajoča, so moški srednjih let, ki vse predolgo čakajo z iskanjem pomoči, ko opazijo težave. Tudi pri starejših je marsikdaj prisoten občutek sramu ali pa stigme ali pa si v začetni fazi ne upajo priznati težav. Velika težava so psihoze, ker so po sami naravi bolezni takšne, da človek niti ne ve, da je bolan in lahko traja kar dolgo, da pride do pomoči. Kljub željam in intervencijam svojcev se velikokrat zgodi, da pridejo po pomoč prepozno, oziroma ne pridejo do pomoči, če ne izpolnjujejo kriterijev zakona o duševnem zdravju za zdravljenje proti volji. To so res hude stiske, ko svojci in bližnji želijo pomagati nekomu, a mu ne morejo, če ne ogroža sebe ali drugega. Ob tem se lahko zgodi, da človek v več smislih propada, torej v socialnem in zdravstvenem oziru, zmanjša si možnosti za kariero, osebne stike, finančno se ogrozi, ampak ker ne dojema tega, da je bolan in ne sprejme pomoči, človek legalno propade. Velikokrat so takšne okoliščine povezane tudi z uporabo psihoaktivnih substanc in takrat je zadeva še težja. Tudi odnos do uporabe psihoaktivnih substanc, vključno z alkoholom, je velikokrat problematičen, če se temu pridruži še resnejša duševna motnja, je včasih težko pomagati. 

V kolikšni meri je še problematičen zakon o duševnem zdravju?

Zakon je bil sprejet leta 2008 in v tem času se je nabralo ogromno pripomb in predlogov stroke, uporabnikov in nevladnih organizacij, ampak se sprememba zakona nerazumljivo dolgo vleče. 

Zakaj?

To je težava ministrstva za zdravje, a težko bi rekel, zakaj. Reakcije so bile s strani stroke in uporabnikov, a to se ni rešilo. 

Področje psihoterapije je neurejeno zakonsko pri nas. Zakaj še?

Problem psihoterapije ni predmet zakona o duševnem zdravju kot takega, ampak bi moral biti sprejet zakon o psihoterapevtski dejavnosti, ki bi reguliral vse, kar je potrebno. Gre za to, da se ne najde soglasja s strani strokovnih združenj, premalo aktivno pa sodeluje tudi ministrstvo za zdravje. Če se strokovna združenja namreč ne uspejo uskladiti med seboj, bi morala intenzivneje intervenirati država.

V kolikšnem času lahko posameznik dobi psihoterapevtsko pomoč, če ne gre za urgenco?

Ena resnejših posledic nesprejetja zakona o psihoterapiji je tudi ta, da je prisoten nered pri izvajalcih, to pomeni, da lahko dejavnost opravlja pravzaprav vsak brez kriterijev in je na trgu veliko šarlatanov. Po drugi strani je koncesij bistveno premalo. Torej če ima nekdo indikacije za psihoterapevtsko obravnavo, mora pri tistih terapevtih, ki imajo koncesijo, nerazumljivo dolgo čakati, včasih več kot pol leta, ali eno leto, kar je popolnoma neustrezno. Vsak nima finančnih možnosti za psihoterapevte, ki so večinoma samoplačniški. Če pogledamo, koliko denarja se v zdravstvu zmeče skozi okno z nepotrebnimi preiskavami zaradi defenzivne medicine s premalo kritično uporabo določenih zdravil, ki so zelo draga, je ta problem zelo bizaren, predvsem pri mladostnikih. Če imamo visok porast duševnih motenj pri mladostnikih in če je večina rešljiva s psihoterapijo, je popolnoma nerazumljivo, da morajo otroci čakati tudi do eno leto, da sploh pridejo na pregled, kaj šele, da bi dobili takojšnjo ustrezno pomoč.

Kaj je huje, da se čaka in da se težava pri posamezniku poglablja, ali da jo obravnava neustrezen terapevt?

Oboje je problem. V principu vsaka psihična motnja ima to naravo, da jo je težje ozdraviti, če čakamo predolgo. Poleg tega si človek v tem času, ko subjektivno trpi, naredi tudi veliko škode, če ne funkcionira na šolskem ali profesionalnem področju. Tudi osebnostna motnja, ki je takrat v razvoju, se lahko razvije v polni meri, namesto, da bi jo kdo obravnaval pravočasno, kronificira se depresija in podobno. Če pa je človek deležen obravnave nekvalificiranega izvajalca, lahko nastane še dodatna škoda. 

Psihoterapija in psihiatrična obravnava, kaj je eno in drugo?

Pri večini psihičnih motenj je potrebno oboje vsaj v začetni fazi. Diagnostično je sprva treba opredeliti motnjo, na tej točki je poudarek na psihiatrični stroki, saj številna telesna stanja in obolenja lahko kažejo na vzrok v psihičnih težavah. Diagnostika z vidika klinične psihologije pa je ravno tako pomembna že v zgodnji fazi. Psihiatri smo večinoma kvalificirani tudi za psihoterapijo, a v okviru naših delovnih obveznosti zelo variira, v kolikšni meri jo kdo izvaja. Če govorimo o nekomu, ki je psihiater in dela na bolnišničnem oddelku, kjer je poudarek na psihoterapiji, potem dejansko psihoterapijo izvaja v polni meri, če pa ima nekdo v psihiatričnim ambulanti 15 minut časa, pa to nima zveze s psihoterapijo. Določene motnje so takšne, da jih je obravnavati z zdravili, večina pa zahteva kombiniran pristop. Obstajajo določene motnje, kjer je zgolj psihoterapija indicirana, pri nekaterih pa je do določene točke potrebna terapija z zdravili, od določene točke naprej pa več ne. To je treba natančno presoditi, torej če, in koliko časa jemati zdravila in da se izognemo nepotrebni medikalizaciji in zasvojenosti s pomirjevali.

Kakšen je vaš pogled na uporabo pomirjeval in antidepresivov, ali to rešuje težavo, ali zabriše problem?

Vsakega pacienta je treba zelo natančno opredeliti. Kar se tiče antidepresivov, so ti v določenih primerih optimalna rešitev, morda do določene točke, pri nekaterih pa je ta rešitev kronična, torej trajna. Kar se tiče antipsihotikov, zdravil za preprečevanje psihotičnih stanj, je problem kar velik, ker imajo psihoze tendenco k ponavljanju in kronificiranju, torej je samo po sebi razumljivo, da bo potreba po dolgotrajnejši terapiji zelo verjetna, a ne pri vseh. Treba je poznati vzrok za psihozo in druge okoliščine pri pacientu, vezane na pojav in potek psihoze. Verjetnost, da se ta le enkrat pojavi, je v 16 odstotkih, kar pomeni, da se v večini primerov epizode psihoze večkrat pojavljajo. Presoditi, na koliko časa in pri kom predpisati antipsihotike, je zato izrednega pomena. Pri pomirjevalih je spet drugačna zgodba. V določenih fazah ali poslabšanjih in določenih psihotičnih ali anksioznih ter depresivnih motnjah je torej pomirjevalo oziroma benzodiazepin nujno potrebno. Če nekdo zaradi nevzdržne anksioznosti v depresivnem stanju naredi samomor, smo zamudili. Tudi v tem primeru je treba precizno presoditi, ali predpisati, kolikšno količino in za koliko časa, ker vemo, da se lahko zasvojenost hitro razvije pri uporabi pomirjeval. Dejansko imamo veliko tega problema v praksi. Na črnem trgu se veliko pomirjeval obrne in nekateri ne želijo biti evidentirani, da to jemljejo. Nekateri imajo zaradi izgorelosti posledice nespečnosti ali anksioznosti, nekateri zaradi kokaina ali drugih stimulansov in jemljejo pomirjevala.

S katerimi motnjami je trenutno ljudi največ, se je to spremenilo v času?

Zaznaven je porast depresije in anksioznih motenj, pa tudi psihoz kot posledica uporabe psihoaktivih substanc. Uporaba le-teh je v porastu zadnjih 20, 30 let, so pa v zadnjem času na trgu nekoliko bolj nevarne substance, ki pogosteje povzročajo psihotična stanja. Tudi konoplja je v masovni uporabi, zadnja leta je v konoplji bolj koncentriran THC. Odstotek ljudi, pri katerih pride do psihoze narašča. Odnos do uporabe novejših substanc se je spremenil, odnos do eksperimentiranja je danes drugačen, postalo je popularno, pogosto je s tem povezan porast nespečnosti, anksioznih, depresivnih motenj. 

V porastu je rekreativna raba, jo je sploh mogoče ohraniti na tej stopnji?

Odvisno je seveda od vrste substance in pogostosti jemanja. V anketah je pogostost uporabe konoplje dokaj visoka in da bi rekli, da ima vsak težave, ni res, narašča pa delež ljudi z resnejšimi težavami ob uporabi psihoaktivnih substanc. 

Narašča tudi uporaba drog med mladimi? Zakaj je zadnjih dvajset let tako, da ljudje posegajo po takšnih substancah?

Res je, pri mladih je na prvem mestu med rizičnimi dejavniki na prvem mestu radovednost, te pa ni mogoče preprečiti. Če visok delež populacije določene starosti sprejme določena merila in ima določen vrednostni sistem, pomeni, da je večina soglasna s tem. Včasih se je reklo vsakomur, ki kadi travo, da je narkoman. V tej zmešnjavi poimenovanj in stališč je prišlo do tega, da mladi temu več niso verjeli, zato je objektivno informiranje iz tega vidika zelo pomembno, saj je mladim treba sporočiti, da je nepreverjena uporaba substanc izjemno nevarna. V urgentnih centrih je v porastu sprejem zaradi nepreverjenih substanc, posledice uporabe pa so lahko psihične motnje, akutna stanja, celo smrt. 

Alkohol je še vedno problematičen, ker se smatra kot del naše folklore, je še vedno glavna težava, ali so ga nadomestile substance?

Mislim, da zastopanost alkohola ni nič manjša, problem ostaja enako velik. Permisiven odnos do tega je tradicionalen in se pravzaprav ni spremenil. 

Mladi so v svetu obkroženi z mediji, socialnimi omrežji, različnimi vplivi, vplivom pritiskov. V kolikšni meri so starši še sposobni prepoznavati težave in se z njimi pogovoriti in naslavljati težave in na kakšen način?

Pogovarjamo se o manj slabih pristopih, kateri pristop je manj slab. Najbolj pomemben je kvaliteten odnos med otroci in starši, ker pri določenih mladih ljudeh eksperimentiranja enostavno ni mogoče preprečiti. Je pa res, da si določen del populacije staršev objektivno težko privošči, da dovolj časa kvalitetno preživi z otroki. Po drugi strani je relevantno tudi vprašanje, koliko biti restriktiven, koliko omejevati in na kakšen način omejevati mlade, saj lahko pretirane restrikcije privedejo do nasprotnih učinkov. 

Slovenci smo v samem vrhu tudi po deležu samomorov. Je temu še vedno tako in zakaj je temu tako?

Določene spremembe na bolje so bile izmerjene, nekako se pozna tudi organizirana aktivnost številnih služb iz različnih področij, ki je bila izvajana dovolj dolgo, celoten problem pa je še vedno prisoten. To pomeni, da so prisotni dejavniki, ki so značilni za določena okolja, nismo pa edini, ki smo v vrhu. Če se vprašamo, kaj imajo države, ki se soočajo s tem problemom, skupnega, je to težko razložljivo. Poleg bioloških so ključni kulturni dejavniki, saj se na nek način zapišejo v genom relativno hitro, že v razponu ene do dveh generacij.

Kaj je predpogoj, da posameznik razvije psihološko motnjo, je to primarna socializacija, družinsko okolje? Kaj vpliva na to, da je nekdo bolj dovzeten, da razvije tovrstne motnje?

Biološki dejavniki so pomembni pri anksioznih motnjah, na razvoj ne vplivajo vedno le psihodinamični dejavniki. Kaj je torej pri Slovencih takšnega, da je koeficient samomorilnosti tako visok, je najbrž samodestruktivnost. Samodestruktiven je tisti človek, ki se ne more realizirati, je nesrečen, žalosten, jezen, torej pretežno obremenjen z negativnimi emocijami in nima perspektive. Razmišljati moramo o tistih dejavnikih v naši zgodovini, ki so do teh stanj in emocij privedli. Zagotovo je eden od dejavnikov revščina, s tem povezan tudi alkoholizem, predvsem pa odsotnost zmožnosti realizacije. Slovenci smo bili zgodovinsko gledano v političnem in ekonomskem smislu v situaciji, ki ni dajala upanja ali perspektive. Moramo pa razmišljati tudi v politično ekonomskem pogledu. V tistem času so se ljudje identificirali znotraj sloja, ki so mu pripadali, pri nas pa politične elite sploh nismo imeli. Če delamo primerjavo z nekdanjimi jugoslovanskimi državami, je jasno, da imajo nižji samomorilni količnik. Slovenci v političnem smislu nismo imeli nobenih možnosti do 19. stoletja. Če gledamo Hrvaško, Srbijo, so ljudje vendarle imeli svoje plemstvo, nekateri skozi vso zgodovino, mi pa ne. Enako lahko opazujemo tudi pri osebnih imenih. Slovanska osebna imena so bila v Srbiji, na Hrvaškem, v Črni gori prisotna skozi vso zgodovino, v Sloveniji pa je so bila osebna imena slovanskega imena v času pokristjanjevanja prepovedana, zato vse do sredine 19. stoletja enostavno niso krstili otrok, če niso imeli imen katoliškega izvora. To je pokazatelj nekakšnega pritiska, ki se danes morda kaže tudi pri samomorilnem količniku. 

Kaj pa porast družinskih tragedij v zadnjem času. Kaj to kaže?

Če pride do umora, kriminalisti vedno najprej preverjajo alibi družinskih članov. Vsaka partnerska zveza postavlja določena pravila. Imamo določene zakonske okvirje, ki do neke mere definirajo odnos, v bistveno večji meri pa so medsebojni dogovori tisti, kreirajo partnersko zvezo. Lahko rečemo, da gre v primeru družine za velik vložek v emotivnem, finančnem smislu, ki pa se pogosto ne izide. Glede na to, da ima vsaka partnerska zveza čisto po svoje postavljena pravila, se lahko čudimo, da ni nasilja še več. Če vzamemo za primer nekoga, ki v svojem vrednostnem sistemu ne dopušča odklonov, potem je verjetnost za resnejše nasilno dejanje zelo visoka. Če pa imamo vrednostno lestvico postavljeno prenizko, pa to prinese druge probleme, seveda ne pri vseh. Kjer pride do problemov, ti prinesejo posledice. Če obstaja dovolj pozitivnih emocij in se ljudje držijo sprejetih dogovorov, je verjetnost za nasilno dejanje nizka. Seveda imajo vlogo tudi psihoaktivne substance, ko človek postane bolj impulziven, zato bo verjetnost za nasilje večja.

Dandanes je velik problem tudi izgorelost, ali ljudje znajo postaviti meje?

Na eni strani je realna preobremenjenost, sicer pa lahko govorimo tudi o preobremenjenosti, ki so jo ljudje sami po nepotrebnem včasih povzročimo. Seveda lahko pripelje do nezadovoljstva, iskanja vznemirjenja tam, kjer ni najbolje. 

Kako prepoznati izgorelost, kdaj je čas, da nekdo začne reševati ta problem?

Pojavijo se resnejše razpoloženjske motnje, izčrpanost, nezbranost, nespečnost, razdražljivost, opuščanje dejavnosti, zaradi katerih imajo posledice recimo otroci ali partner, iskanje zadovoljstva na področjih, ki so lahko škodljiva sama po sebi, torej recimo igralništvo, droge in podobno. Razvedrilo potrebuje vsak človek. Če pa to počne kljub temu, da se jasno zaveda, da določena aktivnost povzroča škodo, je ta zadeva problematična. Če nekdo pomembne dejavnosti zapravlja zaradi recimo odvisnosti od interneta, povzroča škodo svojemu zdravju in medsebojnim odnosom z drugimi ljudmi. Takrat domnevno razvedrilo postane problem.

Ko posameznik čuti v sebi tesnobo, kdaj je čas, da poišče strokovno pomoč? Najverjetneje vsak občutek tesnobe ni čas za obisk terapevta. 

V primeru, da smo nefunkcionalni predolgo časa in subjektivno slabega počutja ne uspemo rešiti brez profesionalne pomoči, torej s pomočjo bližnjih, počitkom, spremembo dejavnosti, je treba premisliti o strokovni pomoči. 

Vedno več je prebolevnikov po covidu, ki se soočajo s psihološkimi težavami. Generalno gledano, obstaja kakšen nasvet, ki bi jim ga lahko dali, kako nasloviti te težave?

Če je problem prevelik, morajo poiskati strokovno pomoč, sicer pa morajo biti potrpežljivi. Določene motnje se zelo počasi popravijo, recimo utrudljivost, zbranost in težave s spominom. Če je to posledica pridružene anksiozne ali depresivne motnje, je takšne težave mogoče hitro odpraviti tudi z zdravili. Treba je opredeliti, ali je to zgolj posledica covida, ali je kaj pridruženega.

Je covid dejansko vplival na vse te motnje, ali je bil covid samo pokazatelj stanja, ki je nastajalo že prej?

V določeni meri je dejansko razkril marsikaj, sicer pa obravnavamo precej direkten vpliv virusa na samo živčevje in ostale organske sisteme. 

Se kot vodja forenzične psihiatrije ukvarjate tudi s tistimi, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega zdravljenja? Je vedno res kriva neprištevnost, ali gre kar za klasično iskanje olajševalne okoliščine?

V določenih primerih gre za manipulacijo ali poskuse manipulacij, poznamo tudi primere, ko je to komu uspelo, a ni nujno, da je ukrep obveznega zdravljenja za dotično osebo boljša rešitev. Poznamo pa primere, ko so sodne izvedence dejansko potegnili za nos. 

Država ustanavlja centre za duševno zdravje, da bi bila posameznikom pomoč bolj dostopna. Je to možno realizirati?

Razvoj takšnih centrov je nadvse smiseln, a treba je biti potrpežljiv, ker je potrebno kar nekaj časa, da se timi ustrezno informirajo, izobrazijo in razvijejo enoten pristop do dela. Pomembno je, da je pokritost v regionalnem smislu dovolj dobra. 

Kaj so prednosti in pomanjkljivosti teh centrov? Lahko torej vsakdo takoj poišče pomoč?

V primeru, da posameznik opazi težave, lahko pokliče na center za mentalno zdravje, če pa je motnja tako huda, da kaže na samomorilno nagnjenost, je treba obvestiti urgenco. V centru nudijo pomoč vsem, naloga strokovnjakov pa je, da filtrirajo, kdo dejansko potrebuje pomoč in v kolikšni meri. Če čuti nekdo potrebo, je prav, da pride po pomoč, naloga strokovnjaka pa je, da presodi, če je to potrebno, kje in kako.